El diafragma, el hiato y la unión gastroesofágica / The diaphragm, the hiatus and the gastroesophageal junction

RESUMEN La unión del tubo esofágico con el estómago en lo que denominamos el cardias, su tránsito y relacio nes con el hiato diafragmático, las estructuras fibromembranosas que la fijan y envuelven, la existencia de un esfínter gastroesofágico anatómico y su real morfología, así como la interacción de todos estos elementos, han sido materia de controversia por décadas y aún hoy. Este artículo actualiza la descrip ción de tales estructuras.

ABSTRACT The point where the esophagus connects to the stomach, known as the cardia, its transition and re lationship with the diaphragmatic hiatus, its fibromembranous attachments, the existence of an ana tomic gastroesophageal sphincter and its real morphology, and the interaction between all these ele ments, have been subject of debate for decades that still persist. The aim of this article is to describe the updated information of such structures.

Manejo actual de la acalasia del esófago: revisión crítica y experiencia clínica / Current management of achalasia of the esophagus

The therapeutic options for treatment of Achalasia of the esophagus include medical treatment, endoscopic and surgical procedures. The latter can be either conservative, such as cardiomyotomy or more aggressive, such as cardioplasty or esophageal resection. In this article, we discuss the early and long term results after the different therapeutic options. We also present the results of our recent surgical experience. The definitive results seem to be better after surgical treatment compared to medical management or endoscopic procedures

Mucocele apendicular / Mucocele of the appendix

El mucocele apendicular es una patología de baja frecuencia, estimándose en alrededor de un 0,3 por ciento de las apendicectomías. Desde el punto de vista histológico puede clasificarse en: hiperplasia focal o difusa de la mucosa, cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma mucinoso. El cuadro clínico no es característico y puede presentarse como apendicitis aguda, tumor cecal, masa abdominal, cuadro obstructivo, urinario, ginecológico, colección intraabdominal o hallazgo por imágenes. Se presentan 10 pacientes con diagnóstico histopatológico de mucocele apendicular. La forma de presentación correspondió a apendicitis aguda en 4 casos, tumor cecal en 4 y colección intraabdominal en los 2 restantes. El dolor abdominal en FID se presentó en 4 pacientes. A todos los pacientes se les extirpó el apéndice, agregándose hemicolectomía derecha en un caso y resección parcial de ciego en 2 casos. La ecotomografía abdominal y la tomografía computada fueron útiles en el diagnóstico. Se recomienda la manipulación cuidadosa del apéndice, durante su extirpación, cuando se sospecha el diagnóstico, para evitar la siembra peritoneal. Los pacientes deben continuar en control periódico para descartar la presencia de otras lesiones neoplásicas sincrónicas o metacrónicas, como los adenocarcinomas de colón

Hemoperitoneo espontáneo por rotura de várices intraabdominales en un paciente con cirrosis hepática: caso clínico / Spontaneous hemoperitoneum caused by intraabdominal variceal rupture: report of 1 case

Spontaneous hemoperitoneum secondary to intraabdominal variceal rupture, is an uncommon and highly lethal complication of cirrhosis. We report a case of a 68 years old male submitted because of abdominal pain and fainting. The clinical and laboratory work up concluded that the patient had cirrhosis and hemoperitoneum. He was operated on and the exploration showed a massive hemoperitoneum caused by bleeding gastro-splenic varices. The patient died in the immediate postoperative period

Hallazgo incidental de cáncer en saco herniario inguinal / Inguinal hernia sac cancer: report of 2 cases

The presence of cancer in a hernia sac is uncommon. The tumor can involve the hernia sac, the herniated mass or be external to the hernia sac. We report two cases with this condition. A 68 years old male was operated of a right inguinal hernia. During surgery, several white nodules were noted in the internal side of hernia sac. The same lesions were present in the mesentery. Pathological study revealed an adenocarcinoma. The primary tumor was not located and the patient died one and a half years after the procedure. A 62 years old male was operated due to an irreductible inguinal mass, seven months after a subtotal gastrectomy for gastric cancer. During the resection of the mass, metastasic implants in the mesenteric adipose tissue were noted. A mini laparotomy was performed and an extensive peritoneal tumor dissemination was found. The patient died two months after surgery

Hernias hiatales verdaderas: tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica / True hiatal hernias: laparoscopic surgical treatment

Las hernias hiatales se clasifican en 3 tipos: I. Axiales por deslizamiento; II. Paraesofágicas; III. Mixtas. Desde 1991 se ha incorporado el acceso laparoscópico para el reflujo gastroesofágico y hernias hiatales con buenos resultados. Se presentan 15 casos de hernias hiatales grandes con 1/3 de estómago intratorácico, que fueron operados por vía lapatoscópica, los cuales correspondieron a: Tipo I=10, Tipo II=1; Tipo III=4. Una de éstas correspondió a una hernia hiatal tipo I recidivada postcirugía antirreflujo operada 4 años antes. Todos estos pacientes presentaron síntomas de reflujo. Durante la cirugía se realizó disección del saco, reducción de la hernia y del estomago herniario, hiatoplasia y, cirugía antirreflujo. Al control radiológico postoperatorio se confirmó reducción completa de la hernia con desaparición de los síntomas de RGEP. El abordaje laparoscópico para las grandes hernias hiatales es factible, seguro y con buenos resultados clínicos y radiológicos

Resultados preliminares de la esofagomiotomía por video laparoscopia en pacientes con acalasia esofágica / Laparoscopic esophagomyotomy for achalasia: preliminary results in 19 patients

Background: Laparoscopic esophagomyotomy is becoming a good alternative to pneumatic dilatation, injection of botulinic toxin or classical surgery in the treatment of achalasia. Aim: To report the results of laparoscopic esophagomyotomy in patients with achalasia. Patients and methods: Nineteen patients with achalasia, nine women, aged 9 to 66 years old, operated between 1996 and 2001 are reported. Results: There was no surgical mortality. One patient had a subphrenic abscess due to an unnoticed tear of the esophageal mucosa. During surgery, esophageal mucosa was perforated in 4 patients, that was sutured in three. One patient with an extensive tear of the mucosa required conversion to classical surgery. Patients were followed for 2 to 48 months. Radiological controls showed a significant increase in the diameter of gastroesophageal junction and a diameter reduction of the mid third esophageal segment. Lower esophageal pressure was significantly reduced. All patients experienced a weight increase and reduction of dysphagia. Conclusions: Laparoscopic esophagomyotomy is a safe an effective therapeutic alternative for achalasia

Laparoscopía diagnóstica en la sospecha de apendicitis aguda / Diagnostic laparoscopy in acute appendicitis

Con el objetivo de evaluar el rol de la laparoscopia en los casos con diagnóstico dudoso de apendicitis aguda, se efectúa un estudio prospectivo en 32 pacientes que ingresan al Servicio de Urgencia del Hospital de la Fundación de Salud El Teniente, entre abril de 1998 y julio 1999. A todos se les realiza el examen clínico, de laboratorio, ecotomografía y laparoscopia diagnóstica. Se correlacionaron estos parámetros con el estudio histológico. En las complicaciones destaca sólo un paciente con absceso subaponeurótico tardío. No hay mortalidad. Se concluye que la laparoscopia es una alternativa útil y confiable como herramienta diagnóstico y eventualmente terapéutica que beneficia a casos seleccionados de sospecha de apendicitis aguda

Perímetro del cardias en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico crónico / Cardia perimeter in patients with chronic gastroesophageal reflux

Introducción: antecedentes anatómicos y clínicos sugieren que el cardias de los pacientes con reflujo gastroesofágico patológico está dilatado. El objetivo de este trabajo fue confirmar este hallazgo y correlacionarlo con el grado de progreso y gravedad de la enfermedad, sugiriendo una relación fisiopatológica. Material y método: se midió durante la cirugía el perímetro de la unión gastroesofágica o cardias en sujetos controles (n=25) y pacientes con esofagitis por reflujo (n=45), esófago de Barrett corto (n=17) y Barret largo (n=15). Resultados: el perímetro del cardias promedio en controles fue de 6,3 cm, en pacientes con esofagitis por reflujo fue 8,9 cm, en pacientes con esófago de Barrett corto 13,8 cm y en pacientes con esófago de Barrett largo fue de 13,1 cm. Conclusión: el perímetro del cardias en sujetos controles es significativamente menor (p<0,001) que el perímetro de los pacientes con esofagitis y esófago de Barrett. El perímetro del cardias es mayor cuando más avanzada es la enfermedad. No hubo diferencias en los perímetros entre esófago de Barrett corto y largo

Sobrevida de pacientes con cáncer de esófago sometidos a esofagectomía total torácica / Survival of patients with esophageal carcinoma submitted to total thoracic esophagectomy

Background: Esophageal carcinoma has a dismal prognosis. Several authors have reported a very low survival in Chile. Aim: To report the survival of patients with esophageal carcinoma, subjected to esophageal resection. Material and methods: Analysis of 108 patients subjected to thoracic esophageal resection between 1985 and 1996. Patients were classified according to the location of the tumor and its staging. Results: Eleven patients died in the immediate postoperative period and 90 patients were followed. In 53 the exact cause of death was determined. Global five years survival was 29 percent and median survival was 18 months. Survival was 100 percent in stage I tumors. Adjuvant therapy resulted in a better survival of stage III tumors. Survival of stage IV tumors was worst than stage I to III tumors. There was no survival difference between squamous carcinoma or adenocarcinoma. Tumors located in the superior third of the esophagus had a worst prognosis. Causes of death were mediastinic metastases, local recidivism, pleural or pulmonary metastases and less frequently, brain, bronchial or bone metastases. Conclusions: The survival of these, patients with esophageal carcinoma did not differ from the figures reported abroad

Prevalencia de mucosa cardial o fúndica y presencia de helicobacter pylori en la unión de mucosas escamoso-columnar en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico patológico sin metaplasia intestinal comparados con controles / Prevalence of cardial or fundic mucosa and helicobacter pylorii infection in patients with chronic gastroesophageal reflux

Background: The mucosa distal to the endoscopic mucosal change zone can have easily diagnosed early alterations, in patients with chronic gastroesophageal reflux. Aim: To determine the type of mucosa existent in the zone distal to the squamous-columnar junction in patients with chronic gastroesophageal reflux without intestinal metaplasia. Patients and methods: One hundred thirty four controls and 208 patients with chronic gastroesophageal reflux lasting two years were studied. Forty three of these patients had a normal endoscopy, 54 had an erosive esophagitis and 111 had a short columnar epithelium covering the distal esophagus, without intestinal metaplasia. In all subjects, four biopsies were obtained from a zone distal to the squamous-columnar junction and two from the distal gastric antrum. Results: In 59 percent of control subjects, fundic mucosa was present in the zone distal to the squamous-columnar junction. Cardial mucosa was present in the rest. In patients with chronic gastroesophageal reflux, cardial mucosa was predominant. Helicobacter pylorii infection decreased along with increasing extension of cardial mucosa covering the distal esophagus. Conclusions: In patients with chronic gastroesophageal reflux there is a metaplasia of fundic mucosa towards cardial mucosa. On the other hand, Helicobacter pylorii infection decreases gradually

Laparoscopía diagnóstica en algunos cánceres digestivos / Laparoscopic diagnosis of some digestive cancers

En un trabajo prospectivo 51 pacientes portadores de cáncer abdominal, con estudio completo de diseminación que incluía TAC, fueron sometidos, al momento de la cirugía, a una laparoscopia diagnóstica como última etapa de estudio prerresectivo. Veintiséis pacientes eran portadores de cáncer gástrico, la mitad fue resecable; 9 casos tenían cáncer de cabeza de páncreas, tres fueron resecables; 16 pacientes eran portadores de cáncer vesicular, hepático o de origen indeterminado, 5 de ellos fueron resecables. Se concluye que la laparsocopia contemporánea puede ser un valioso método para completar la etapificación en algunos cánceres digestivos en los que el estudio sugiere la eventual no resecabilidad

Obstrucción intestinal: 12 años de experiencia clínica / Intestinal obstruction: 12 years of clinical experience

Se presenta la experiencia de 12 años del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en 277 pacientes que presentan por primera vez un cuadro de obstrucción intestinal, subdivididos en dos grupos aquellos con obstrucción intestinal alta (72 por ciento) y baja (28 por ciento). El cuadro se presento en una relación 1:1 entre hombres y mujeres, siendo el promedio de edad de presentación 59 años. El cuadro clínico más frecuente fue el dolor abdominal (92,4 por ciento), la distensión abdominal (92 por ciento), la presencia de bazuqueo (80 por ciento), semiología que fue menos frecuente en la obstrucción intestinal baja. Los parámetros clínicos y de laboratorio más frecuentes fueron la taquicardia (48 por ciento) y la leucocitosis (45 por ciento). La mayoría de las obstrucciones (87 por ciento) fue causada por una entidad nosológica benigna. En este grupo la causa más frecuente fueron las bridas (54,7 por ciento), lo que coincidió en la obstrucción alta mientras que en los pacientes con obstrucción baja fueron los vólvulos. En los casos de etiología neoplásica, en los pacientes con obstrucción alta en el 90 por ciento fue ocasionada por compresión extrínseca debido a tumores extraintestinales, mientras que en la obstrucción baja en el 100 por ciento de los casos fue por cáncer de colon. La morbilidad fue de un 29 por ciento, siendo las más frecuentes la infección de herida operatoria y la neumonia. Debieron ser reoperados el 11 por ciento de los pacientes. La mortalidad general fue de un 13 por ciento, en los pacientes con obstrucción baja el 83 por ciento fallece por una causa séptica y en los con obstrucción alta esto sucede en el 70 por ciento de los casos

Estudio prospectivo sobre la prevalencia de coledocolitiasis de acuerdo a la presencia de factores de riesgo: análisis de 464 colangiografías operatorias / Prospective study about the prevalence of choledocolitiasis according to the presence of risk factors: analysis od 464 surgical cholangiographies

Se realizó un estudio prospectivo y controlado en 464 pacientes con colelitiasis, sometidos a colecistectomía y colangiografía intravenosa rutinaria para determinar la real necesidad del uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria (CIO) y los criterios o parámetros que se debieran emplear frente a una conducta selectiva para su uso. Se determinaron 9 factores clínicos, de laboratorio e intraoperatorio con significación estadística. La alta probabilidad de encontrar una coledocolitiasis se encuentra cuando uno o más de estos parámetros existe: ictericia pasada o presente, diámetro ecográfico de la vía biliar sobre 7mm, bilirrubina sobre 1,6 mg por ciento, fosfatasas alcalinas sobre 150 U/l, gamma glutamil transferasa sobre 40 U/l, número de cálculos vesiculares sobre 11, tamaño de cálculos vesiculares igual o menor a 3 mm, diámetro de cístico sobre 4 mm y diámetro de colédoco sobre 10 mm. Cuando ningún factor está presente la probabilidad de coledocolitiasis no sospechada es de 0,9 por ciento, y sube a 4 por ciento con un factor presente. Basado en estos resultados se propone el uso selectivo de la CIO, siempre que se cumpla el protocolo presente, que es fácil de realizar en cualquier centro quirúrgico del país

Características clínicas y de laboratorio de pacientes con reflujo gastroesofágico crónico patológico / Clinical and laboratory features of patients with chronic gastroesophageal reflux

Background: Sixty percent of adults has typical symptoms of gastroesophageal reflux in Chile. Aim: To report the clinical and laboratory features of patients with gastroesophageal reflux. Patients and methods: Five hundred thirty four patients (255 male) with gastroesophageal reflux were included in a prospective protocol that included clinical analysis, manometry and endoscopy in all patients, barium swallow in 427, scintigraphy in 195, acid reflux test in 359, 24 h pH in 175, and differential potential of gastroesophageal mucosa in 73 patients. Results: There was no correlation between the severity of symptoms and the endoscopical severity. Patients with Barret esophagus were 12 years older, were male in a greater proportion and had a higher proportion of manometrically incompetent sphincters than patients with esophageal reflux but without esophagitis or with erosive esophagitis. Severity of acid reflux, measured with 24 h pH monitoring was proportional to the endoscopical damage of the mucosa. There was a close relationship between the mucosal change limit determined with differential potentials and with endoscopy. No short esophagi were found. Conclusions: Patients with symptoms of gastroesophageal reflux must be assessed using several objective measures to determine the severity of their pathological alterations